A cliente T.M.M. em processo que
tramitou pela 1ª Vara Cível de Votorantim/SP, teve seu processo julgando
procedente contra a empresa de plano de saúde Sanamed, onde esta foi condenada
a ressarcir a paciente no valor do exame realizado, bem como a pagar uma indenização
por danos morais no valor de R$ 10.000,00.
Após 15 anos pagando convênio ao
plano de saúde, a paciente idosa com 80 anos de idade, teve uma degeneração
macular, necessitando que fosse realizado um exame especifico, denominado OCT
(tomografia de coerência óptica) para investigar mais detalhadamente seu
problema.
Entretanto, o convenio médico
criou vários empecilhos para a realização do exame, exigindo declarações e
justificativas médicas, negando o mesmo
por duas vezes, apesar da paciente ter cumprindo todas as exigências. Diante da
urgência do caso, a paciente, com a ajuda de seus familiares teve que realizar
o exame de forma particular para não agravar mais ainda seu estado de saúde.
Diante dessa situação, a paciente
foi ao Procon da cidade, mas plano de saúde negou-se a realizar o exame mais
uma vez. Sem ter saída, a paciente ajuizou uma ação judicial requerendo todos
os seus direitos.
Independente do que foi
contratado entre as partes, a proteção à paciente pelo plano de saúde deve ser
ampla e garantir o efetivo amparo de sua integridade física e psíquica. Negar a
cobertura de exames à paciente, foi causar-lhe mal, o que não é a finalidade do
plano de saúde.
Acobertada pelo Código de Defesa
do Consumidor, é nula toda e qualquer clausula contratual que excluir cobertura
de exames a pacientes, conforme podemos
verificar no artigo 51 IV e XV II.
Assim, como a paciente tinha pleno
direito a realização do exame pelo plano de saúde, esta foi condenada a
devolver o valor gasto de forma particular, e diante de todos os transtornos
causados pelo descumprimento do contrato, conduta esta que agravou muito a
angustia da paciente num momento tão complicado da sua vida, o plano de saúde foi
obrigado à indenizá-la no valor de R$ 10.000,00.
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